| 姓 名 | 性别 | 身份证号 |
照片 |
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| 自考准考证号 | 毕业证书编号 | ||||||||
| 工作单位 | |||||||||
| 通讯地址 | 邮编 | ||||||||
| 联系电话 | 固定： | 手机： | |||||||
| 学 位 课 程 成 绩 | |||||||||
| 课程名称 | 成绩 | 课程名称 | 成绩 | ||||||
| 英语（二） | 毕业论文（设计） | ||||||||
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所在单位意见（思想品德方面）： 单位盖章： 年 月 日 |
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学校自学考试办公室意见： 年 月 日 |
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学校学位评审委员会意见： 年 月 日 |
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报名电话：15755063059
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