江苏省2021年10月高等教育自学考试
考生健康状况报告表
(每场考试一张，进考点时出示供查验，进入考场后交监考员)
| 姓名 | 性别 | 准考证号 | |||||||
| 身份证号 | 手机号码 | ||||||||
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常居地 住址 |
省 市 （区/县） 非江苏省常住考生来苏乘坐的交通工具（飞机、高铁、轮船、自驾等）： ； 班次号： ；到苏时间： 月 日 |
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健 康 状 况 |
是否是既往感染者（确认病例或无症状感染者）。 | 是□ | 否□ | ||||||
| 本人从考试当天前14天内是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。 | 是□ | 否□ | |||||||
| 本人从考试当天前14天内是否有国内疫情中高风险地区或国（境）外旅居史。 | 是□ | 否□ | |||||||
| 本人从考试当天前14天内是否有干咳、乏力、咽痛、腹泻等相关症状。 | 是□ | 否□ | |||||||
| 凡选项为“是”的考生，须按《江苏省2021年10月高等教育自学考试疫情防控考生须知》（另发）要求，提供相应证明材料及相关报告，方可参加考试。 | |||||||||
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考
生 承
诺
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郑重承诺：本人填报、提交和现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任，接受相应处理。考试期间，严格遵守考场纪律，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。
考生签名：
考试时间：2021年10月 日 午 |
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报名电话：15755063059
网上报名：点击进入江苏自考网上报名系统
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。）
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